Ce trebuie sa stii despre circulara de cordon ombilical

Circulara de cordon ombiliacal reprezinta denumirea medicala pentru cordonul infasurat in jurul gatului fatului, respectiv al copilului daca apare dupa expulzare la un unghi de 360 grade (poate aparea intra sau extrauterin). Prezinta o incidenta de 6-37%, pana la jumatate din cazuri rezolvandu-se de la sine inainte de nastere. Un studiu a evidentiat faptul ca este mai des intalnita in cazul bebelusilor de sex masculin (Martin et al 2005) poate datorita faptului ca sunt mai predispusi unor cordoane ombilicale mai lungi; are sanse mai mari de aparitie odata cu cresterea duratei gestatiei (cordonul se poate infasura insa si pe o mana sau pe un picior). Mecanismul de aparitie este unul simplu: bebelusul se misca in pelvis prin rotire si isi infasoara cordonul in jurul gatului (o data sau de mai multe ori); poate avea un aspect mai lejer sau unul mai constrictiv-afectarea conturului neted al gatului prin compesia pielii este denumita drept semn divot. Desi multe persoane pot considera ca bebelusul va fi sufocat, nu este cazul in general deoarece el primeste oxigen prin cordon si nu respira pe nas sau pe gura decat dupa nastere.

In functie de aspectul sau, prezinta si o clasificare:
- Tipul A care presupune o infasurare in jurul gatului la 360 grade (unde capatul placentei trece peste capatul cordonului infasurand gatul intr-o forma care se poate remedia de la sine)
- Tipul B care presupune o infasurare care nu poate fi desfacuta, incheindu-se sub forma unui adevarat nod cand trece peste corpul copilului (de obicei este vorba de infasurare dubla, tripla; nu se poate remedia de la sine)

Riscuri

Se pare ca prezinta un risc crescut bebelusii cu cordon ombilical lung, bebelusii de dimensiuni mari, sarcina multipla, cei cu deficiente nutritionale care afecteaza structura si bariera protectoare a cordonului, prea mult lichid amniotic in jurul copilului (hidramnios), prezenta anormalitatilor in timpul nasterii, cum este cazul in prezentatie pelviana sau humerala. Cercetatorii considera ca si fumatul, abuzul de droguri reprezinta factori de risc pentru circulara de cordon ombilical.

Diagnostic

In anul 1962, J. Selwyn Crawford din Consiliul Britanic de Cercetare a definit circulara de cordon ombilical dupa cum am mentionat mai sus, constatand cercetarea de la momentul respectiv insuficienta in directia aceasta. Trebuie sa retineti ca nu exista nici astazi vreun studiu care sa demonstreze repercusiunile acestei probleme asupra travaliului si asupra nasterii, existand studii ale caror concluzii difera in acest sens.

In anul 1982 s-a descris prima data utilizarea unei ecografii pentru diagnosticul unei circulare de cordon ombilical, mentionand ca in marea majoritate a cazurilor nu cauzeaza probleme de sanatate, insa rareori poate fi vorba de constrictia vaselor de sange ombilicale si hipoxie (aport insuficient de oxigen) in consecinta. Ulterior, a fost demonstrata eficacitatea acestui procedeu imagistic (ecografie transabdominala Doppler in cadrul unui studiu de anvergura in 2004) pentru diagnostic cert al circularei, cand cordonul putea fi vizualizat in cel putin 3 din 4 parti ale gatului (un procent de 65% nu a fost detectat, 35% fiind detectat dupa nastere, a oferit si rezultate fals pozitive; se pare ca ecografiile Doppler color prezinta o eficacitate mai crescuta- de 83-97%). Nu s-a reusit insa distingerea intre un cordon slabit si unul strans.

Medicii urmaresc in special aceasta problema in cazul gemenilor monoamniotici (cordonul se poate infasura in jurul propriului gat sau al geamanului), ecografia fiind utila pentru gestionarea nasterii si pentru fetii cu probleme in dezvoltare. Studii suplimentare au demonstrat aparitia problemei in 60% din sarcini (Clapp), respectiv in procent crescator de la 6% la 20 saptamani, pana la 29% la 42 saptamani (Larson) in baza investigatiilor de tip ecografic. In final este bine sa retineti ca, chiar daca este identificata circulara la ecografie, este dificil de estimat de cate ori este infasurat cordonul in jurul gatului; trebuie luat in considerare cand se observa o scadere in activitatea fetala dupa 37 saptamani, iar daca apare la nastere, se observa aceasta modificare pe monitorul fetal.

Prognostic si tratament

Unele studii sugereaza ca circulara de cordon ombilical nu este asociata cu nicio evolutie negativa dupa nastere, in timp ce alte o considera asociata cu morbiditatea pe termen scurt (nu se stie cu certitudine daca este vorba de prezenta cordonului sau de clamparea/taierea sa). Gestionarea cordonului ombilical se realizeaza in functie de cat de strans este infasurat acesta, incercandu-se pe cat posibil pastrarea sa intacta. In unele cazuri, se va strecura cordonul pe deasupra capului copilului, medicul/moasa solicitandu-va sa nu mai impingeti; daca este prea strans se incearca trecerea sa peste umerii copilului si expulzarea corpului prin cordon; daca nu se poate trece cordonul nici peste umeri se apeleaza la manevra somersault (inseamna tumba-presupune rasucirea bebelusul) pentru nastere. Nu in ultimul rand, in cazul prezentei unei suferinte fetale, medicul sau moasa poate opta pentru clamparea sau taierea sa pentru a permite nasterea vaginala (cand alte metode nu sunt posibile); se amplaseaza doua cleme pe cordon si se taie intre ele (trebuie urmarit locul de taiere cu extrem de multa atentie cand este vorba de circulara dubla/tripla) si presupune nasterea cat mai rapida deoarece bebelusul nu mai primeste nutrimente prin placenta materna; de multe ori se poate impune nasterea prin cezariana pentru a proteja fatul de expunerea prelungita (cum se poate intampla in distocia de umar) la nivele reduse de oxigen si potentiale leziuni cerebrale pe termen lung (intarzierea interventiei cezariene poate prezenta potential fatal, de aceea personalul medical trebuie sa fie bine pregatit si sa dispuna de viteza de reactie adecvata). Mai exista si situatii fericite in care niciuna din metode nu este intrebuintata deoarece nasterea decurge extrem de rapid.

Probleme

Trebuie sa stiti in primul rand ca cordonul ombilical este destul de flexibil, putandu-se intinde destul de mult. In cazuri rare, mai putin de 5%, mai ales cand este infasurat de mai multe ori pot aparea unele complicatii (extrem de rar). Cordonul ombilical este acoperit cu un strat protector cunoscut drept jeleu Wharton- seamana cu un cartilaj ca textura si previne bebelusul sa comprime arterele si venele care trec prin cordon, de aceea de obicei nu apar complicatii.

Desi poate aparea in timpul evolutiei sarcinii, circulara de cordon este posibila si la momentul nasterii cand copilul incearca sa iasa prin canalul vaginal, iar mamele care nu prezinta riscuri in sarcina vor afla de problema doar in timpul travaliului. Sanatatea copilului este afectata, dupa cum probabil v-ati dat seama, in circulara de tip B, cand se formeaza un nod ce intrerupe circulatia; daca apare la inceputul sarcinii poate bloca alimentarea fatului cu nutrimente. Se impune in aceste situatii o nastere prematura; rareori cauzeaza deces fetal.

Complicatiile constau de obicei in flux sanguin fetal redus (ischemie), oxigen scazut (hipoxie), dezvoltare fetala si miscare scazute si nastere cu complicatii. Mecanismele cauzatoare ale acestora sunt: restrictia circulatiei sanguine de la nivelul arterei carotide, congestia fluxului sanguin venos, respectiv compresia vaselor de sange ombilicale. Alte complicatii posibile presupun: prolaps (cand cordonul ombilical ajunge in vagin inaintea copilului), vasa previa (cand un vas de sange ombilical trece peste cervixul de sub bebelus si este rupt). In aceste conditii, bebelusul poate experimenta stres fetal din cauza nivelului scazut de sange si oxigen, marcate pe monitorul fetal. Unele studii asociaza circulara de cordon si cu: lichid amniotic cu meconiu, risc crescut de anormalitati cardiace intrapartum, risc crescut de nastere operativa (prin cezariana) si acordia arterei ombilicale (lipsa), dar si anormalitati in dezvoltarea neurologica pe termen lung.

In final, iata si concluziile unui studiu desfasurat in anul 1998 in scopul examinarii relatiei dintre paralizia cerebrala si afectiunile ce pot intrerupe alimentarea cu oxigen a fatului. Acesta a fost desfasurat in perioada 1983-1985 asupra 46 de copii cu paralizie cerebrala spastica fara leziuni cerebrale prenatale si 378 copii alesi aleatoriu. Din primul grup 8 copii, iar din al doilea 15 s-au nascut cu circulara de cordon ombilical, concluzia fiind ca cvadriplegia spastica a fost cauzata de acesta.

Domnul doctor Mihai Zaporojan, medic specialist Obstetrica-Ginecologie in cadrul Retelei private de sanatate Regina Maria:

"Circulara pericervicala de cordon ombilical se defineste ca o infasurare de 360 grade a cordonului ombilical in jurul gatalui fetal, fiind intalnita in practica obstetricala de la 6% la 30% din cazuri.
Circulara pericervicala poate fi unica sau multipla, laxa sau stransa.

Aparitia circularei de cordon ombilical poate fi intamplatoare sau datorita unor factori ca exces de miscari fetale, cordon ombilical lung, cantitate crescuta de lichid amniotic, incidenta aparitiei circularei creste si cu varsta sarcinii de la 6% la 20-26 saptamani gestationale pana la 30% la 42 saptamani gestationale.

Prezenta circularei pericervicale de cordon (in special cea stransa) poate cauza in timpul sarcinii o restrictie de crestere intrauterina a fatului si in timpul nasterii poate cauza hipoxie, asfixie; toate aceste modificari pot avea ca consecinte suferinta fetala acuta sau cronica.

Circulara pericervicala de cordon poate fi diagnosticata in majoritatea cazurilor prin ecografie Doppler color.

O circulara pericervicala de cordon in special la sarcina peste 37 saptamani poate duce la scaderea batailor cardiace fetale, aceasta se poate accentua progesiv in cursul travaliului si culmineaza in momentul expulziei cand are loc strangerea circularei.
Cel mai important lucru in dirijarea unei nasteri cu un fat ce are circulara de cordon ombilical este evitarea pe cat posibil a compresiunii cordonului ombilical. In momentul expulziei capului se verifica prezenta circularei pericervicale a cordonului ombilical, daca circulara este laxa atunci se deruleaza, in schimb daca este prezenta o circulara stransa atunci se recomanda pensarea, sectionarea si derularea la nivelul vulvei.
In cazurile cand in timpul travaliului nu mai progreseaza mobilul fetal, apar modificari sugestive de suferinta fetala, se poate suspiciona o circulara stransa de cordon si un cordon ombilical scurt, atunci se poate incheia nasterea prin operatie cezariana."

Multumim domnului doctor Mihai Zaporojan pentru informatiile oferite.

Citeste si:

Cezariana la cerere: moft sau necesitate ? 

Despre nastere din perspectiva altor mamici 

Surse:

/firstaid.about.com; http://pregnancy.about.com; www.uptodate.com; http://en.wikipedia.org; www.wisegeek.com; www.whattoexpect.com; www.medscape.com