Totul despre anexita

Anexita (boala inflamatorie pelvina) este o afectiune cu caracter infectios si inflamator a tractului genital feminin superior, incluzand uterul, trompele uterine si structurile pelvine adiacente. Infectia si inflamatia se pot raspandi la abdomen, incluzand structurile perihepatice (sindromul Fitz-Hugh-Curtis), afectand cel mai des femeile ce prezinta menstruatie, mai tinere de 25 ani, cu parteneri sexuali multipli, care nu folosesc mijloace contraceptive si locuiesc in zone cu o prevalenta ridicata cu boli de transmitere sexuala. In unele cazuri anexita poate conduce la abces tubo-ovarian si poate progresa spre peritonita.

Ce se intampla de fapt? Anexita este initiata de o infectie care urca de la vagin si cervix pana la tractul genital superior, fiind cauzata de diverse organisme patogene (se pare ca in procent de 30-40% este vorba de o cauza polimicrobiana).

Doamna doctor Ioana Negoescu medic specialist Obstetrica-ginecologie in cadrul clinicilor Anima din Titan si Progresului:

"Incidenta
- incidenta in crestere, legata de inmultirea numarului bolilor cu transmitere sexuala

-BTS (in special chlamydia si gonococ)
- contraceptivele orale-COC: favorizeaza infectiile vulvo-vaginale, dar scad riscul de BIP (prin modificarile glerei cervicale)
- importanta epidemiologica: rata mare de cronicizari, cu sechele (sarcina ectopica-SEU, dureri pelvine cronice, sterilitate)

- clasificarea etiopatogenica:
1. BIP primitiva (infectie ascensionata de la tractul genital inferior):
o factori exogeni (gonococ, chlamydii, mycoplasme, virusuri)
o iatrogena (propagarea unei infectii cervicale preexistente, prin dilatatii si chiuretaje uterine, histerosalpingografie-HSG, instilatii, dispozitiv intrauterin-DIU, etc.)
2. BIP secundara (propagarea directa a germenilor de la organe vecine intraabdominale: ex.apendice)"

Diagnostic si simptome

Diagnosticul bolii in faza acuta se bazeaza in principal pe istoricul medical si pe rezultatele examinarii fizice. Manifestarile clinice pot varia insa, destul de mult. Multe femei nu sunt constiente de prezenta bolii deoarece simptomele lipsesc cu desavarsire, ulterior insa pot aparea (variaza intensitatea lor de la usoara la severa): menstruatii neobisnuit de lungi si dureroase si scurgere vagiala neobisnuita (de obicei cu miros neplacut), sangerari si dureri intre menstruatii sau in timpul urinarii (sau urinari mai dese), durere in partea inferioara a abdomenului si in spate, febra, frisoane, greata, varsaturi, oboseala, diaree, durere in timpul contactului sexual.

De multe ori afectiunea este dificil de identificat deoarece se asemana cu apendicita, infectiile de tract urinar, chisturile ovariene si endometrioza. Trebuie sa retineti ca bolile cu transmitere sexuala ce au cauzat anexita sunt foarte contagioase si necesita tratamentul cu antibiotic al tuturor partenerilor sexuali ai persoanei diagnosticate (mai ales cu Chlamydia sau gonoree), chiar daca acestia nu prezinta niciun simptom.

Diagnosticul diferential include apendicita, cervicita, infectie de tract urinar, endometrioza si tumori anexiale, dar chiar si sarcina ectopica (cel mai adesea), prin urmare efectuarea unui test de sarcina reprezinta un prim pas in excluderea sarcinii. Intarzierea diagnosticului sau a tratamentului adecvat pot conduce la sechele pe termen lung, cum sunt durere pelvina cronica si infertilitate tubara.

Medicul specialist poate diagnostica anexita in timpul unei examinari a pelvisului (prin palparea organelor reproducatoare pentru a identifica inflamatia si localizarea sa), recomandand diverse teste pentru Chlamydia, gonoree si alte infectii genitale, uneori fiind necesare si teste de sange, teste ale secretiilor vaginale/cervicale si chiar laparoscopie (un instrument este intordus printr-o mica incizie in buric pentru a vizualiza organele reproducatoare); in unele cazuri se impun si teste suplimentare pentru a verifica prezenta abceselor sau inflamarea trompelor uterine. Este important sa mentionati la consult istoricul sexual pentru a ajuta la un diagnostic timpuriu, mai usor de tratat.

Doamna doctor Ioana Negoescu medic specialist Obstetrica-ginecologie in cadrul clinicilor Anima din Titan si Progresului:

"Clinica
• forme tipice:
- femeie tanara, sub 25 ani, nulipara → sdr.dureros pelvin + febra 39-40?C + leucoree tipica, purulenta,
abundenta;
- debutul survine dupa menstruatie, prin dureri hipogastrice de intensitate variabila, uni/bilaterale, iradiate spre perineu si regiunea lombara, accentuate de efort si calmate de repaus ± polakiurie, disurie, varsaturi
- antecedente: infectie genitala joasa / infectie genitala inalta netratata, o uretrita la partener, manevre de explorare endouterine, DIU, avort la cerere
- palparea abdominala → aparare limitata in regiunea hipogastrica, fara contractura adevarata
- ex. cu valve: leucoree abundenta, purulenta, vagin si col eritematoase, glera cervicala purulenta, eventual o picatura de puroi la exprimarea uretrei (gonococ) → se recolteaza pentru ex.secretie vaginala
- tact vaginal: durere provocata in fds Douglas sau fds laterale, mobilitate utero-anexiala limitata, dureroasa, formatiune tumorala palpabila fie ca un cordon dur si dureros (trompa inflamata), fie ca o masa cu limite imprecise, foarte dureroasa
• forme atipice:
- frecvente, mimeaza o patologie extragenitala (uneori impune celioscopie diagnostica)
- febra nu este prezenta decat la 50% cazuri
- durerea este unilaterala in 20% cazuri (dg.diferential cu apendicita)
- metroragiile in 40% cazuri (dg.diferential cu avortul infectat, SEU)
- forme digestive: sdr.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita gonococica, chlamidiana sau mycoplasma) - durere in hipocondrul drept, iradiata in umar, febra, semne pelviene evocatoare pentru o salpingita; fara icter, fara modificari ale testelor hepatice si ale ecografiei hepato-colecistice
- salpingitele colibacilare (produse prin contiguitate sau suprainfectia unei leziuni preexistente) → asociate unei infectii urinare sau digestive cu E.Coli; se complica deseori cu obstructii tubare
• forme subacute:
- frecvente, caracteristice mai ales pentru chlamydii/ forme decapitate prin tratament AB inadecvat
- clinic: febra usoara, uter de volum normal, dureros la mobilizare; laterouterin masa sensibila (dg.diferential cu o tumora de ovar, SEU) → evolutie in pusee succesive, cu accentuarea simptomatologiei

Paraclinic:
• analize sange:
- leucocitoza cu PMN (inconstanta, nu elimina diagnosticul)
- VSH nu are valoare diagnostica precoce; inconstant crescut
- proteina C reactiva mult crescuta (scaderea = criteriu de apreciere al evolutiei favorabile)
• serologia sifilisului: se repeta si la 40 zile de la prima determinare
• prelevari bacteriologice (endocervical, uretral), serodiagnostic si culturi pentru Chlamydia
• ecografie pelvina: semne discrete (utila in dg.piosalpinxului si in alte dg.diferentiale)
• contraindicate: histerografia, histeroscopia, curetaj biopsic
• celioscopia (metoda de electie):
- contraindicatii: peritonite, ocluzii, laparotomii in antecedente, afectiuni cardio-pulmonare, tulburari de
hemostaza, marile obeze
- permite: prelevari bacteriologice de la nivelul Douglas-ului pentru culturi si antibiograma; tratamentul local prin spalarea cavitatii peritoneale, evacuarea colectiilor purulente, liza aderentelor laxe

Diagnostic diferential
- apendicita acuta: durere predominant in fosa iliaca dreapta, trompe normale celioscopic, absenta leucoreei
- sigmoidite, diverticulite, colecistite acute
- boli genitale: sarcina tubara nerupta, hematocel retrouterin, torsiunea de anexe
- TBC genitala (salpingita TBC): identificarea bK in sangele menstrual, biopsia de endometru + semne
radiologice HSG."

Cauze

Majoritatea cazurilor de anexita sunt considerate a se prezenta in 2 stadii: primul este reprezentat de dobandirea unei infectii vaginale sau cervicale (transmisa sexual adesea si poate fi asimptomatica). Al doilea stadiu este reprezentat de ascensiunea directa (nu sunt clare mecanismele prin care se realizeaza) a microorganismelor din vagin sau cervix in tractul genital superior, urmat de infectia si inflamatia acestor structuri. Studiile sugereaza ca pot fi implicati mai multi factori. Desi mucusul cervical ofera o bariera functionala impotriva raspandirii pe verticala, eficacitatea acesteia poate fi scazuta de inflamatia vaginala si de modificarile hormonale care apar in timpul ovulatiei si menstruatiei. In plus, antibioterapia BTS poate interfera cu echilibrul florei endogene din tractul genital inferior, cauzand organisme non-patogene in mod normal sa se dezvolte excesiv si sa urce. Deschiderea cervixului din timpul menstruatiei, impreuna cu fluxul menstrual retrograd pot facilita de asemenea ascensiunea microorganismelor, dar si contactul sexual prin contractii uterine ritmice care apar in timpul orgasmului (in plus bacteriile pot fi transportate cu sperma in uter si trompe uterine). In tractul genital superior, un numar de factori microbieni si factori ce tin de gazda par sa influenteze gradul in care inflamatia apare, prin urmare cicatricile subsecvente dezvoltate.

Infectia trompelor uterine afecteaza inital mucoasa, insa inflamatia poate deveni rapid transmurala. Aceasta inflamatie poate creste in intensitate odata cu infectii ulterioare, putandu-se extinde la structuri neinfectate, inclusiv la intestine (prin materiale purulente din trompele uterine sau prin sistemul limfatic).

Anexita apare rareori in sarcina, dar in unele cazuri a fost identificata in primele 12 saptamani de gestatie, inainte de solidifierea dopului de mucus (care impiedica ascensiunea bacteriilor); poate aparea pierderea sarcinii. Sarcinile multiple influenteaza alegerea antibioticului si necesita excluderea sarcinii ectopice. Infectia uterina este limitata de obicei la endometru, insa poate fi mai invaziva intr-un uter de gravida sau dupa nastere.

Factori genetici joaca un rol important in susceptibilitatea pentru anexita, mai exact variatiile genelor care regleaza receptorii sistemului imunitar innascut au fost asociati cu un risc crescut de a dezvolta aceasta boala (Den Hartog et al).

Din punctul de vedere al agentilor patogeni cel mai des implicati, N gonorrhoeae si C trachomatis (patogen intracelular bacterian, cel mai des transmis organism pe cale sexuala care cauzeaza anexita) au fost identificati. In SUA, gonoreea nu mai reprezinta principalul organism asociat cu aceasta afectiune, dar poate fi asimptomatica si poate cauza infectii Chlamydia (cu simptome acute-10-20% din acestea evolueaza in anexita). Dupa cum am mentionat si anterior, studiile au demonstrat ca anexita este o infectie polimicrobiana in foarte multe cazuri, implicand si alti patogeni decat acestia doi (anaerobi si alte bacterii) care devin izolati odata cu raspandirea inflamatiei si formarea abceselor. Iata si care sunt acestia: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex virus 2 (HSV-2), Trichomonas vaginalis, Cytomegalovirus (CMV), Haemophilus influenza, Streptococcus agalactiae, tulpini enterice gram-negative (eg, Escherichia coli), Enterococi (2 cazuri dupa montarea de sterilet), Peptococcus species, bacterii anaerobe.

Factori de risc

Factorii de risc includ parteneri sexuali multipli, istoric de BTS si istoric de abuz sexual. Folosirea frecventa a spalaturilor vaginale este de asmenea considerata un factor de risc (studiile nu au demonstrat insa), dar si procedurile chirurgicale in sfera ginecologica (biopsie endometriala, chiuretaj si histeroscopie) care distrug bariera cervicala, predispunand organismul infectiilor. Se par ca si varsta este asociata cu un risc crescut deoarece exista o permeabilitate a mucusului cervical mai mare, o zona mai larga de ectopie cervicala, o prevalenta scazuta de anticorpi protectori antichlamidiali. Trebuie sa stiti ca diverse forme de contraceptie pot afecta incidenta si gravitatea anexitei; metodele contraceptive de tip bariera scad riscul de BTS. Unele studii efectuate asupra pilulelor contraceptive (nu toate) au relevat ca sporesc riscul de infectie endocervicala, probabil crescand zona de ectopie cervicala, a vascozitatii mucusului cervical, scazand anterogradul menstrual si fluxul retrograd si modificand raspunsurile locale imunitare. Utilizarea unui dispozitiv intrauterin a fost corelat cu un risc crescut de 2-9 ori de anexita (Kelly et al a inregistrat 9,6 cazuri la 1000 femei, cu risc crescut in primele 20 zile, concluzie validata si de Meirik et al - a constatat si asocierea cu numarul de parteneri si varsta), insa modelele din prezent sunt mai sigure din acest punct de vedere. Ligaturarea trompelor uterine nu s-a demonstrat a oferi protectie impotriva anexitei (sunt prezente forme intarziate si mai usoare).

Doamna doctor Ioana Negoescu medic specialist Obstetrica-ginecologie in cadrul clinicilor Anima din Titan si Progresului: 

"Etiopatogenie:
- infectii produse de o asociere de germeni (predominant gonococi 15-40% cazuri si chlamydii 40% cazuri)
- mycoplasme
- flora anaeroba (mai frecvente dupa pusee repetate de BIP, nasteri, sarcina, traumatisme, manevre iatrogene, scaderea imunitatii)

- factori favorizanti ai BIP:
A. generali: boli infectioase acute si cronice, boli cronice renale, cardiace, endocrine etc
B. genitali: ruptura veche de perineu-RVP, fibroame uterine, cancer de col sau corp uterin, menstruatie
C. din mediul extern: traumatisme, ortostatism prelungit, frig, umezeala, avitaminoze, hipoproteinemie

- mecanisme de aparare a tractului genital superior:
a. glera cervicala: bariera chimica, mecanica si imunologica (mucusul imobilizeaza germenii +
secretia de lizozim, lactoferina, complexe imunologice, anticorpi)
b. endometrul si endosalpinxul: contin limfocite, macrofage locale + anticorpi IgA, IgG

- cronicizarea si sechelele (sterilitate, durere pelviana cronica, SEU) au ca factori favorizanti:
a. tratament incorect efectuat, evolutia torpida a unei inflamatii acute/ repetarea inflamatiilor acute/
infectia asimptomatica sau neinvestigata
b. inflamatii dupa manevre ginecologice si chirurgicale; pelviperitonite cronice postpartum si
postabortum
c. folosirea abuziva si prelungita a DIU
d. aparare generala si locala scazute, conditii speciale proprii tesutului peri- si parauterin"

Tratament si complicatii

Anexita poate fi tratata cu antibiotice care distrug bacteria cauzatoare a bolii, insa daca organele reproducatoare au fost deja afectate, acest tratament nu poate inversa procesul ci doar va stopa raspandirea suplimentara a infectiei; este crucial ca tratamentul sa fie urmat pana la final deoarece infectia poate persista si dupa disparitia simptomelor, iar pentru prevenirea unei recaderi este necesara si tratarea partenerului (pe perioada tratamenului trebuie sa nu exista contact sexual). In unele cazuri este necesara spitalizarea, in special daca este prezenta febra mare, greata si varsaturi sau cand se impune administrarea intravenoasa a tratamentului, daca este prezenta sarcina sau cand diagnosticul este incert. Retineti ca un tratament prompt si o ingrijirea ulterioara corespunzatoare pot vindeca infectia si preveni complicatiile; sunt indicate odihna, consum sporit de lichide, bai calde si perne incalzite pe spate si pe abdomen pentru ameliorarea disconfortului; puteti apela si la analgezice pentru durere. Nu folositi dusul sau tampoanele intravaginale. In cazuri grave, poate fi necesara interventia chirurgicala pentru a repara sau indeparta organele reproducatoare.

Chiar daca ati fost tratate de anexita si v-ati vindecat este posibil sa va imbolnaviti din nou; imbolnavirile dese predispun la infertilitate (creste riscul de aparitie). Iata si complicatile care pot aparea daca anexita nu este tratata: raspandirea infectiei in sange sau la alte parti din corp, ruperea unei trompe uterine (prezinta potential fatal din cauza unei hemoragii puternice), risc crescut de sarcina ectopica (in procent de 15-50% ca urmare a afectarii trompelor uterine-ovulul se va implanta in ele si nu in uter; sangerare vaginala neregulata, durere in abdomen sau in umar, slabiciune subita sau stare de lesin), durere pelvina cronica (25% din cazuri; legata de modificarile ciclului menstrual, ca rezultat al adeziunilor sau hidrosalpinx), peritonita in urma abcesului (o treime din cazuri; apare din cauza acumularii de bacterii sau puroi si lichid in ovare si trompe uterine; sunt prezente stare generala proasta, febra si durere si necesita interventie chirurgicala pentru indepartare).

Infertilitatea consituie insa cea mai mare preocupare a femeilor cu istoric de anexita. Infectia si inflamatia pot conduce la cicatrizare si adeziuni in cadrul lumenelor tubare. Studiile din Taiwan au demonstrat de asemenea ca anexita constituie si un factor independent de risc pentru infarct miocardic la persoanele peste 55 ani (cu risc crescut de infarct in urmatorii 3 ani dupa anexita), dar si de cancer ovarian (in special la femeile cu cel putin 5 episoade de anexita).

Doamna doctor Ioana Negoescu medic specialist Obstetrica-ginecologie in cadrul clinicilor Anima din Titan si Progresului:

"Tratament
• profilactic:
- dg.rapid si tratament corect (inclusiv pe Chlamydii) al BIP acute + identificarea formelor silentioase
- identificarea subiectilor cu risc: femei necasatorite, parteneri multipli
- educatie sexuala: factori de risc, tratamentul partenerilor
• curativ:
- tratament de atac:
a. masuri generale: repaus la pat, asocieri de AB sinergice + antiinflamator
b.  Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im
c. Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral
(ineficace pe chlamydii)
d. Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol
e. Clindamicina, cefalosporine generatia II sau III, chinolone
f.  Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ)
g. Penicilina G + Metronidazol (anaerobi)
h. Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii, mycoplasme, enterobacterii si gonococ)
→ tratament injectabil 5-7 zile
i. dupa amendarea semnelor clinice, scaderea proteinei C reactive si VSH → continuarea
Tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor; limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS
• de intretinere
- se continua cateva saptamani pana la normalizarea VSH chiar daca s-a obtinut remisia clinica
- ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine de generatia II sau III sau augmentin
- in cazurile severe tratament 30 de zile cu augmentin+metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului)
• chirurgical
- interventiile vor fi cat mai conservatoare si vor fi neaparat urmate de drenajul larg al cavitatii peritoneale
- celioscopia - punctionare, aspiratie, spalarea zonelor abcedate+plasarea de antibiotice si antiseptice local
- indicatii tratament chirurgical clasic: peritonita generalizata, colectii purulente pelvine (abces tubo-ovarian, piosalpinx etc.)

Evolutie
- tratament corect → evolutie favorabila in 48 ore: scaderea febrei, amendarea semnelor fizice; pentru evitarea sechelelor si a formelor subacute, tratamentul se continua inca 1 luna
- frecvent cronicizeaza, evoluand ulterior prin pusee subacute

Complicatii
• pelviperitonita:
- simptomatologia debuteaza brutal: dureri violente in etajul inferior, greata si varsaturi, tulburari de tranzit, semne vezicale si rectale, frison si febra
- ex.clinic: aparare in hipogastru, meteorism, durere vie la tuseul vaginal, uter greu delimitabil, inglobat intr-o masa difuza dureroasa
- evolueaza spre: regresiune (sub tratament corect)/ metroanexita cronica cu pusee subacute/ peritonita
generalizata (extinderea apararii hipogastrice, contractura abdominala; apare cel mai frecvent prin ruptura unui piosalpinx)
• abcesul fundului de sac Douglas:
- semne de supuratie profunda: febra, frison, facies alterat, leucocitoza cu PMN
- clinic: bombarea dureroasa a peretelui vaginal posterior, la inceput ferm, ulterior ramolit
- fistulizarea este anuntata prin edemul peretelui rectal si aparitia semnelor de rectita
• flegmonul ligamentului larg:
- cu localizare inalta (intre foitele ligamentului, rara) sau joasa (in baza lig.larg - la tactul vaginal: masa
lateroistmica dureroasa; denumit si flegmonul tecii hipogastrice)
- evolueaza spre resorbtie/ deschidere in rect, vezica sau vagin
• piosalpinxul:
- cea mai frecventa complicatie; la tactul vaginal: masa latero-uterina foarte dureroasa
- in absenta tratamentului, evolueaza spre ruptura spontana (peritonita in doi timpi) sau fistulizare in organele vecine
• abcesul ovarian:
- foarte rar, tablou clinic asemanator cu piosalpinxul
• complicatii loco-regionale (flebite pelviene: semne urinare, edem al pubisului, cordon dureros uteropelvin la tactul vaginal) sau generale (septicemie, septicopioemie)
• sechele functionale tardive:
- algii pelviene (15-20% cazuri): permanente sau ciclice - prin aderente periovariene, care produc distrofii ovariene (durere la mijlocul ciclului)
- sterilitate (20%): prin obliterare tubara/ alterarea epiteliului tubar
- sarcina extrauterina: de 6 ori mai frecventa la femeile cu anexite in antecedente"

Prevenire

Educatia pacientului trebuie sa se concentreze pe metode de prevenire a anexitei si a BTS, inclusiv prin reducerea numarului de parteneri sexuali, evitarea practicilor sexuale nesigure si folosirea mijloacelor contraceptive de tip bariera. Deoarece adolescentele prezinta risc crescut, trebuie sfatuite sa intarzie debutul vietii sexuale pana la cel putin 16 ani. In urma tratamentului, femeile trebuie sa nu practice contact pana cand simptomele dispar si terapia este finalizata.

Citeste si:

Principalele tulburari ale ciclului menstrual 

Boala inflamatorie pelvina 

Cauze ale infertilitatii la femei 

Multumim doamnei doctor Ioana Negoescu pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Surse:

http://emedicine.medscape.com; www.plannedparenthood.org; http://kidshealth.org