Totul despre otita purulenta

Otita purulenta (supurativa) reprezinta o inflamatie a urechii medii (implica segmentul urechii medii-trompa lui Eustachio, urechea medie, scarita, ciocanul si nicovala si celulele aerate mastoide) cauzata de organisme piogenice. Este mai des intalnita la bebelusi si copii din categorii socio-economice defavorizate. In mod uzual, afectiunea urmeaza unei infectii virale a tractului respirator inferior dupa ce agenti patogeni invadeaza urechea medie.

Otita acuta supurativa se distinge de otita seroasa prin prezenta de lichid purulent in urechea medie, bacterii patogene putand fi prelevate din majoritatea aspiratiilor acestui lichid (spre deosebire de otita seroasa unde sunt prezente putine celule polimorfonucleare, lichidul fiind fie subtire si translucid, fie gros si cu o nuanta gri). Otita supurativa poate fi diagnosticata pozitiv doar prin aspirarea acestui lichid si poate progresa devenind cronica. De asemenea, infectia se poate raspandi la procesul mastoidian, o portiune osoasa in forma de fagure situata in craniu in spatele urechii care are putine vase de sange.

Modalitati de infectare

Prin trompa lui Eustachio-cea mai des intalnita ruta. Infectia circula prin lumenul trompelor sau de-a lungul nodulilor limfatici pertitubari subepiteliali. Trompa lui Eustachio la copii de varsta mica este mai scurta, mai larga si dispusa mai orizontal si de aceea exista o incidenta crescuta in acest grup. Hranirea la san sau cu biberonul in pozitie orizontala poate forma fluidele din trompa sa intre in urechea medie, dar si inotul sau scufundatul forteaza patrunderea apei prin trompa.

Prin urechea externa-perforatii traumatice ale membranei timpanice din orice cauza deschid o ruta catre o otita medie

Prin transfer matern-o varianta rar intalnita

Factori predispozanti

Orice interfereaza cu functionarea normala a trompelor lui Eustachio predispune la otita medie. Poate fi vorba de: raceli dese, infectii respiratorii superioare, febra exantematoasa cum sunt pojarul, difteria, tusea convulsiva, infectii ale amigdalelor si polipilor, rinita/sinuzita cronica, alergie nazala, tumori ale nazofaringelui (nas sau nazofaringe cu epistaxis), palat despicat.

Bacteriile implicate

Cel mai des intalnite la copii sunt Streptococcus pneumoniae (30%), Haemophilus influenzae (20%) si Moraxella catarrhalis 2%). Alte organisme includ: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus si uneori Pseudomonas aeruginosa. In aproximativ 18-20%, nu exista nicio proliferare bacteriana. Multe din tulpinile H. influenzae si Moraxella catarrrhalis sunt b -lacta. Desi cauzele otitei purulente cronice nu sunt identificate exact, polipii pot juca un rol semnificativ. Uneori episoadele nu sunt realmente recurente, ci este vorba de unul singur care nu a fost vindecat complet; infectia se raspandeste la procesul mastoidian. Deoarece numai o cantitate relativ mica de sange ajunge in aceasta zona, antibioticele (care circula prin sange) sunt mai putin eficiente in combaterea unei infectii in acest loc decat in urechea medie, unde cantitatea de sange este bogata. Prin urmare, o problema recurenta poate fi cauzata de un tratament antibiotic insuficient ce conduce la persistarea infectiei in mastoid (cand antibioticele sunt oprite, infectia ramasa din mastoid reinfecteaza urechea medie), procesul fiind usor confundat cu o infectie noua.

Domnul doctor Arthur Weisman - Medic primar ORL la Institutul ORL Hociota si Centrul Medical Academica, Asistent universitar UMF Carol Davila, Doctor in Medicina www.weismanmedical.net:

"Otita medie acuta reprezinta infectia urechii medii si este de obicei o complicatie a unuei infectii de tract respirator superior de cauza virala.
Mai mult de 80 % din copii prezinta cel putin un episod de otita medie acuta pana la implinirea varstei de 2 ani. Factorii de risc includ: fumatul pasiv, absenta alptatului la san, alaptatul la biberon in pozitie culcata, folosirea excesiva a suzetei. Baietii sunt afectati mai frecvent.
Virusurile respiratorii sunt agentii cauzali cei mai frecventi, in acest caza otita medie acuta fiind auto-limitata. Exsita si co-infectii cu virusuri si bacterii la nivelul urechii medii, astfel incat va aparea otita medie acuta supurata, adica va exista puroi in urechea medie. Cele mai frecvente bacterii implicate sunt Streptococcus pneumoniae (aprox. 40 % din cazuri), Haemophylus influenzae si Moraxella catarrhalis.
Otita medie acuta poate fin insotita de otalgie (durere la nivelul urechii), iritabilitate, scaderea auzului, anorexie (scaderea poftei de mancare), voma, febra."

Evolutie

1. Stadiul de ocluzie tubara. Edemul si hiperemia capatului nazofaringian al trompei lui Eustachio conduc la absorbtia de aer si presiune intratimpanica negativa. Exista retragere a membranei timpanice cu un anumit grad de efuziune in urechea medie, insa lichidul nu este semnificativ clinic. Simptome: scaderea auzului si durere de ureche pot aparea, febra lipseste de obicei.
2. Stadiul de pre-supuratie. Daca ocluzia tubara este prelungita, organismele piogenice invadeaza cavitatea timpanica cauzand hiperemia invelisului sau. Apare exudat inflamator in urechea medie, iar membrana timpanica devine congestionata. Simptome: durere de ureche care poate deranja somnul si este de natura pulsativa, sunt prezente pierderea auzului si tinitus (tiuit), dar semnalizate doar de adulti. Copiii de obicei prezinta febra mare si agitatie.
3. Stadiul de supuratie. Se observa o formatiune de puroi (de culoare galbene) in urechea medie si in celulele aerate mastoide. Membrana timpanica (inrosita) incepe sa se bombeze pana la punctual ruperii. Simptome: durerea devine ingrozitoare. Scaderea auzului creste, copiii pot avea febra mare, uneori insotita de varsaturi si chiar convulsii.
4. Stadiul de vindecare sau complicare. Membrana timpanica se rupe eliberand puroi (secretia poate contine si sange si poate deveni ulterior mucopurulenta) si procesul inflamator incepe sa se vindece. Daca tratamentul adecvat este initiat cand infectia era la debut, vindecarea poate incepe chiar fara ruperea membranei timpanice. Simptome: odata cu evacuarea de puroi, dispare durerea de ureche, scade febra si starea de sanatate se amelioreaza. In cazul complicarii bolii, daca virulenta organismului patogen este crescuta sau pacientul are sistemul imunitar slabit, vindecarea nu apare si infectia se raspandeste dincolo de urechea medie, putand cauza mastoidita acuta, abces subperiostal, paralizie faciala, labirintita, abces extradural, meningita, abces cerebral sau tromboflebita de sinus lateral.

Tratament

Terapia antibacteriana este indicata in cazurile cu febra si durere mare de ureche. Deoarece cele mai frecvente bacterii sunt Streptococus pneumoniae and H. influenzae, medicamentele eficiente sunt ampicilina (50 mg/kg/zi in 4 doze), amoxicilina (40 mg/kg/zi in 3 doze). Persoanele alergice la acestea, pot primi cefaclor, cotrimoxazol sau eritromicina. In cazurile in care tulpinile H.influenzae sau Moraxella cararrhalis producatoare de betalactamaza sunt izolate, antibiotice cum sunt amoxicilina-clavulanat, augmentin, cefuroxim axetil sau cefixim pot fi folosite. Antibioterapia trebuie continuata minim 10 zile, pana cand membrana timpanica isi redobandeste aspectul normal si auzul revine. Intreruperea sa dupa disparitia durerii de ureche sau a febrei sau dozele inadecvate pot conduce la otita seroasa si scaderea auzului.

De asemenea sunt indicate picaturi nazale decongestionante cum sunt cele cu efedrina (1 % la adulti si 0.5% la copii) ce trebuie folosite pentru a rezolva edemul trompei lui Eustachio si a stimula aerisirea urechii medii. Uneori se recomanda decongestionante nazale cu administrare orala cum este pseudoefedrina 30 mg de doua ori pe zi sau in combinatie cu un antihistaminic pot conduce la acelasi rezultat ca si in cazul picaturilor (sunt mai greu de administrat la copii). Medicul specialist recomanda si analgezice si antipiretice cum este paracetamol pentru ameliorarea durerii si scaderea temperaturii. Este importanta si toaletarea urechii, astfel cand exista scurgere din ureche trebuie curatata cu dischete din bumbac sterile si un betisor cu antibiotic poate fi folosit. Poate fi de ajutor si uscarea locala cu aer cald pentru ameliorarea durerii.

Nu in ultimul rand, se poate apela la miringotomie (se foloseste un miringotom) ce reprezinta incizia timpanului pentru a evacua puroiul si este indicata cand:
-timpanul este bombat si exista durere acuta
-vindecarea este incompleta in ciuda antibioticelor (timpanul ramane bombat si persista scaderea auzului)
- exista o efuziune persistenta mai mult de 12 saptamani

Domnul doctor Arthur Weisman - Medic primar ORL la Institutul ORL Hociota si Centrul Medical Academica, Asistent universitar UMF Carol Davila, Doctor in Medicina www.weismanmedical.net :  

"In primul rand trebuie scazuta durerea la nivelul urechii afectate, ea putand fi foarte intensa. Se administreaza astfel analgezice.
Intrucat exista infectie, se vor administra antibiotice, iar simptomatologia se va ameliora.
In cazul in care otalgia (durerea la niveul urechii) este intensa, iar analgezicele nu au efectul scontat, se poate practica timpanocenteza (inteparea timpanului) care are ca scop scaderea presiunii de la nivelul urechii medii si aspiratia secretiilor purulente de la acest nivel. Exista insa riscul leziunilor traumatice la nivelul membranei timpanice si structurilor prezente in urechea medie. Din fericire, de cele mai multe ori, urechea se vindeca complet, fara sechele.
Din punct de vedere al preventiei aparitiei otitei medii acute, studiile arata urmatoarele:
- vaccinul pneumococic heptavalent conjugat are un efect minor asupra incidentei otitei medii acute
- cercetarile despre vaccinarea antigripala si rolul acesteia in otita medie acuta sunt neconcludente
- tratamentul infectiilor gripale cu oseltamivir (un antiviral) scade incidenta otitei medii acute in sezonul gripal
- folosirea in alimentatie a xilitolului poate avea un rol benefic asupra incidentei otitei medii acute."

Otita coalescenta medie si abcesul subperiostal reprezinta complicatii chirurgicale, iar acesti pacienti trebuie operati sub administrare de antibiotic. Otita cronicizata, care nu se amelioreaza la tratament medicamentos, poate impune adenectomie (excizarea polipilor)
Trebuie sa retineti ca toate cazurile de otita supurativa trebuie urmarite indeaproape pana cand membrana timpanului revine la aspectul normal, iar auzul revine in parametri obisnuiti.

Domnul doctor Arthur Weisman - Medic primar ORL la Institutul ORL Hociota si Centrul Medical Academica, Asistent universitar UMF Carol Davila, Doctor in Medicina www.weismanmedical.net :  

"In lipsa unui tratament corect, complicatiile ce pot aparea sunt: otita medie seroasa, miringita buloasa, perforarea membranei timpanice cu otoree purulenta (scurgere purulenta din ureche), mastoidita (inflamatia / infectia celulelor aerice de la nivelul osului mastoidian - in spatele urechii), iar in cazul cronicizarii, membrana timpanica poate ramane perforata pentru mult timp, poate chiar pentru tot restul vietii, asociind scadere de auz, posibilitatea unor infectii, posibilitatea aparitiei in timp a unor tulburari de echilibru etc." 

Prevenire

Expunerea la fumat pasiv constituie un factor de risc semnificativ in aparitia otitelor medii, iar alaptatul dimpotriva poate reduce acest risc (laptele matern ofera anticorpi care ajuta in lupta importriva infectiei-in pozitia de alaptat trompa lui Eustachio functioneaza bine spre deosebire de suzete care sporesc productia de saliva ce devine un mijloc de transmitere al bacteriilor pana in urechea medie). Desi infectiile urechii sunt dificil de prevenit, starea de sanatate generala poate fi mentinuta prin evitarea expunerii la persoane cu raceli, gripa sau alte infectii virale. De asemenea, este importanta respectarea regulilor de igiena de baza, mentinerea unei diete sanatoase cu fructe si legume si reducerea stresului pentru a sprijini sistemul imunitar. Cronicizarea otitelor medii poate fi evitata prin urmarea completa a tratamentului prescris si utilizarea decongestionantelor, antihistaminicelor si altora indicate pentru a mentine trompa lui Eustachio curata.

Domnul doctor Razvan Hotaranu, supraspecializare in chirurgie endoscopica O.R.L. http://rhmed.ro:  

"Otita purulenta poate cuprinde otitele medii supurate acute si cele cronice.
Cauza determinanta a otitei medii acute supurate este infectia microbiana sau suprainfectia microbiana a unei otite medii virale.
Complicatiile otitei medii supurate pot fi mastoidita, labirintitele, infectiile sinuso-golfo-jugulare, meningita otica si supuratiile encefalice.
Cronicizarea otitei medii supurate desi nu constitue o complicatie propriu-zisa, totusi trebuie mentionata deoarece apare ca o consecinta a unui tratament deficitar si a mentinerii sursei infectioase nazo faringiene care alimenteaza permanent focarul otic.
Tratamentul otitei medii supurate este medicamentos (antibiotic, antiinflamator) si chirurgical.
Diferenta dintre otita seroasa cronica si otita supurata se face prin examen otoscopic care ne permite sa vedem perforatia timpanala si prin examen timpanometric."
 

Multumim domnilor doctori Razvan Hotaranu si Arthur Weisman pentru ajutorul acordat in realizarea articolului.

Surse:

www.drtbalu.com; http://earnosethroatclinic.blogspot.ro; http://pediatrics.aappublications.org; www.entcolumbia.org