Totul despre accidentul vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral (cunoscut drept atac cerebral sau apoplexie) apare cand fluxul de sange catre o parte a creierului este intrerupt sau redus semnificativ, deprivand tesutul de oxigen si nutrimente; interventia rapida este cruciala si poate reduce afectarea cerebrala si posibilele complicatii (chiar deces). Ce se intampla exact? Ca orice alt organ, creierul necesita oxigen si nutrimente oferite de sange, iar daca acest lucru nu se mai intampla, celulele sale incep sa moara. Exista doua tipuri de accidente vasculare cerebrale in functie de cauze: ischemic (in mai mult de 80% din cazuri) in care fluxul de sange este intrerupt din cauza unui cheag sau hemoragic cand un vas de sange slabit se sparge si cauzeaza leziuni cerebrale. Mai exista si un alt tip denumit accident ischemic tranzitoriu cand fluxul sanguin este intrerupt temporar (chiar daca are o intensitate mai redusa, prevesteste un episod mai sever de obicei).

Simptome

Trebuie sa urmariti aceste simptome in cazul in care voi sau o alta persoana suspectati ca ar putea suferi de un accident vascular cerebral si notati cand au debutat ele (durata lor de timp ajuta in stabilirea tratamentului):

- probleme cu mersul (va puteti impiedica sau experimenta ameteala subita, pierderea echilibrului sau a coordonarii)
- probleme cu vorbitul si intelegerea (confuzie, nu pronuntati bine cuvintele si aveti dificultati in intelegerea vorbelor; se pot agrava in timp)
- paralizie sau amortirea a fetei, bratului sau piciorului in mod subit, in special pe o parte a corpului (incercati sa ridicati ambele brate in acelasi timp, iar daca unul incepe sa cada se poate sa suferiti un AVC; in cazul in care zambiti observati ca o parte a gurii incepe sa coboare)
- probleme cu vederea la unul sau ambii ochi (vedere incetosata sau neagra la unul/ambii ochi sau vedere dubla)
- durere de cap (severa insotita de varsaturi, ameteala si stare alterata a constientei, uneori de sughit sau probleme in inghitit)

Principalele lucruri de urmarit: fata (zambetul), ridicatul bratelor, vorbitul (repetarea unui fraze). In cazul in care raspunsurile nu sunt normale, apelati de urgenta la medic (este important tratamentul in maxim 3 ore de la debutul simptomelor) deoarece o durata mare de timp conduce la o lezare mai mare a creierului si la dizabilitate.

Cauze

Dupa cum am mentionat anterior, cauzele pot fi o artera blocata sau spargerea unui vas de sange si, mai rar, intreruperea temporara a fluxului de sange cerebral.

Accidentul vascular ischemic-apare cand arterele se ingusteaza/blocheaza si se clasficia la randul sau in: Accident vascular trombotic (cand un cheag/tromb se formeaza in una din arterele ce alimenteaza cu sange creierul; poate fi cauzat de depuneri adipoase in artere si poate determina ateroscleroza si alte boli asociate)
Accidentul vascular embolic - apare cand un vas de sange sau alte materii se dezvolta in alta parte (de obicei in inima) si este absorbit in fluxul de sange pentru a se depune in arterele mai inguste din creier (embolus)
Accidentul vascular hemoragic - apare cand un vas de sange sangereaza sau se rupe (cauza hemoragiei poate fi reprezentata de o serie de boli cardiovasculare inclusiv hipertensiune si anevrism), mai rar este vorba de o anormalitate la nivelul vaselor de sange (malformatie arterio-venoasa). La randul sau accidentul vascular hemoragic se clasifica in: hemoragie intracerebrala (un mic vas de sange se sparge si curge in tesutul cerebral; celulele creierului din spatele hemoragiei sunt deprivate de sange; apare in urma hipertensiunii, traumelor, malformatiilor vasculare, medicatiei anticoagulante) si hemoragie subarahnoida (o artera pe sau aproape de suprafata creierului se sparge si curge in spatiul dintre suprafata creierului si craniu; apare o durere brusca, severa de cap; este cauzata de obicei de anevrism cerebral, iar ulterior vasele de sange se pot dilata/contracta haotic cauzand lezare suplimentara a creierului)
Accidentul vascular ischemic tranzitoriu - o scurta perioada de timp cu simptome similare accidentului vascular ischemic (mai putin de 5 minute de obicei). Apare cand cheaguri sau materii blocheaza fluxul sanguin pe o parte a creierului, insa simptomele nu persista. Trebuie totusi sa apelati la medic deoarece pana la 50% din cazuri anunta un AVC.

Doamna doctor Toboc Patricia Daniela, Medic Specialist Neurologie in cadrul Hyperclinicii MedLife Favorit:  

"Un accident vascular cerebral (AVC) apare atunci cand alimentarea cu sange a creierului este intrerupta sau sever redusa, privand tesutul cerebral de oxigen si de nutrienti. In cateva minute, celulele cerebrale incep sa moara.

AVC-ul este o urgenta medicala, tratamentul prompt fiind extrem de important, pentru a minimiza afectarea cerebrala si posibilele complicatii.
AVC-urile pot fi determinate fie de blocarea unei artere - AVC-uri ischemice, fie de ruptura unui vas de sange - AVC-uri hemoragice.

Aproximativ 85% dintre AVC-uri sunt ischemice. Acestea apar cand vasele de sange sunt ingustate sau blocate, cauzand reducerea severa a fluxului sanguin catre o parte a creierului (ischemie).

Cele mai frecvente AVC-uri ischemice sunt:
• aterotrombotice: acestea apar cand un cheag de sange (tromb), se formeaza pe una dintre arterele care hranesc creierul. Un cheag de sange se poate forma pe depozitele de grasime (placi de aterom), care se depun pe artere, determinand ingustarea lumenului acestora cu reducerea fluxului sanguin.
• embolice: apar cand un cheag de sange, care se formeaza in alta parte a sistemului circulator, frecvent in interiorul inimii, ajunge impreuna cu fluxul sanguin intr-o artera cerebrala, cu diametru mai mic, pe care o blocheaza.

AVC-urile hemoragice apar cand un vas de sange din creier se rupe si sangereaza. Acestea pot fi cauzate de mai multe boli care afecteaza vasele de sange, precum HTA necontrolata, anevrismele cerebrale, malformatiile arterio-venoase cerebrale, la varstnici - amiloidoza cerebrala.

AVC-ul hemoragic poate determina:
• hemoragie intracerebrala - un vas de sange din interiorul creierului se rupe si sangereaza determinand formarea unui hematom in interiorul creierului. Datorita cresterii presiunii in tesutul cerebral inconjurator, acesta este privat de oxigen si de substante nutritive si lezat. HTA, amiloidoza, folosirea de anticoagulante orale (medicamente care subtiaza sangele), malformatiile vasculare cerebrale, traumatismele, duc la acest tip de hemoragie.
• hemoragia subarahnoidiana: o artera care trece prin spatiul de la suprafata creierului (spatiul subarahnoidian este spatiul care inconjoara creierul), se rupe si sangereaza. Acest tip de sangerare este semnalat de o durere brusca si foarte puternica de cap. Acest tip de hemoragie este frecvent cauzat de ruperea unui anevrism sacular localizat pe o artera cerebrala. Dupa hemoragie, sangele care inveleste creierul si arterele de la suprafata acestuia determina vasospasm pe aceste artere, ce determina leziuni cerebrale prin afectarea perfuziei cerebrale - scaderea debitului sanguin prin arterele afectate.

Accidentul ischemic tranzitor este definit printr-o scurta perioada de simptome neurologice, similare celor care apar intr-un AVC. Se datoreaza unei scaderi temporare, reversibile a perfuziei unei zone cerebrale, cu durata scurta, frecvent sub 5 minute. Ca si AVC-ul ischemic, AIT-ul apare cand un cheag de sange blocheaza o artera cerebrala. Simptomele nu persista deoarece blocajul este temporar. Si acesta reprezinta tot o maxima urgenta, deoarece se poate repeta sau poate doar sa anunte un AVC ischemic, care lasa dizabilitati permanente."

 

Factori de risc

O multime de factori pot spori riscul de accident vascular cerebral, printre acestia incluzandu-se: greutatea supraponderala/obeza, inactivitatea fizica, consum excesiv de alcool, uzul drogurilor ilicite (cocaina, metamfetamine). Iata si factorii de risc potential tratabili: hipertensiune (tensiune mai mare de 120/80 mm Hg), fumatul sau fumatul pasiv, colesterolul crescut (peste 200mg/dL), diabet, apneea obstructiva in somn, bolile cardioavasculare (insuficienta cardiaca, defecte cardiace, infectii cardiace sau aritmii). Alti factori de risc: istoric familial de AVC, atac de cord sau accident ischemic tranzitoriu, varsta peste 65 ani, etnia (afro-americana), sexul (barbatii au risc mai crescut sau femeile care utilizeaza pilule contraceptive sau terapii hormonale).

Diagnostic

Pentru a determina tratamentul corespunzator pentru AVC, este important de stabilit ce tip este si zonele din creier afectate. De asemenea, trebuie excluse alte afectiuni cu simptome similare (tumoare sau reactie adversa la medicamente). In aceste sens, medicul va apela la:
- Examinare fizica insorita de intrebari legate de istoricul familial si de activitatile intreprinse la aparitia simptomelor, medicatia curenta si eventuale traume (lovituri) la cap si istoric medical personal. Va va fi verificata tensiunea si medicul va ausculta inima cu un stetoscop incercand sa identifice sunete anormale la nivelul gatului (artera carotida) ce pot indica ateroscleroza. Medicul specialist oftalomolog va utiliza un oftalmoscop pentru a urmari prezenta de cristale/cheaguri de sange in spatele ochilor.
- Teste de sange - evidentiaza prezenta cheagurilor, nivele ridicate ale glicemiei, daca exista dezechilibru electrolitic in organism sau daca aveti o infectie.
- Tomografie computerizata (utilizeaza serie de raza X pentru a crea o imagine detaliata a creierului) care poate indica prezenta: hemoragiei, tumorilor, AVC sau altor afectiuni. Tehnicianul poate injecta o substanta de contrast in fluxul de sange pentru a vizualiza vasele de sange din gat si zona inghinala in detaliu (angiografie prin tomografie computerizata)
- Rezonanta magnetica nucleara (RMN) care utilizeaza unde radio si magneti pentru a crea o imagine detaliata a creierului; poate detecta tesutul cerebral lezat de un accident vascular ischemic si hemoragii cerebrale. Si in acest caz poate fi introdusa o substanta de contrast (angiografie RMN sau venografie RMN)
- Ecografie a carotidei - ultrasunete creeaza imagini detaliate ale arterelor carotide si pot evidentia depozite adipoase si fluxul sanguin din acestea.
- Angiografie cerebrala - se introduce un tub subtire, flexibil printr-o mica incizie (de obicei prin zona inghinala) care este ghidat prin arterele principale si in artera carotida /vertebrala, apoi se introduce un colorant pentru a le evidentia mai bine la raze X
- Ecocardiograma - foloseste ultrasunete pentru a crea o imagine in detaliu a inimii daca medicul suspecteaza aceasta cauza (evidentiaza cheaguri de sange din inima care au circulat de la aceasta la creier si au cauzat AVC). Medicul poate recomanda si varianta transesofagiana (se insereaza un tub flexibil cu un transductor in gat si pana in esofag-este situat chiar in spatele inimii)

Tratament

In cazul AVC ischemic, trebuie restabilit fluxul sanguin la creier prin medicatie (in maxim 4,5 ore) intravenoasa scazand riscul de complicatie si sansele de supravietuire. Aspirina, dupa cum stiti, reprezinta un remediu des folosit pentru a reduce riscurile aparitiei unui alt accident vascular cerebral (impiedica formarea cheagurilor de sange). Alte medicamente la care se apeleaza: injectie cu activator tisular al plasminogenului (alteplaza) in brat (distruge cheagurile si grabeste vindecarea, dar trebuie administrat cat mai rapid; prezinta riscuri cum este hemoragie cerebrala).

Procedurile de urgenta presupun: medicatie administrata direct in creier (printr-un cateter introdus in zona inghinala pana la creier; trebuie administrata de asemenea intr-un interval scurt de timp de la debutul simptomelor), indepartarea mecanica a cheagului (cu ajutorul unui cateter cu un mic dispozitiv ce deblocheaza sau prinde si indeparteaza blocajul cauzat de cheag). In ambele cazuri exista suspiciuni cu privire la eficacitatea lor concreta.

Alte proceduri: pentru a scadea riscul unui alt AVC, medicul poate recomanda o procedura de deschidere a unei artere ingustate prin depunere adipoasa, procedeele variind in functie de gradul de afectare al pacientului si includ:
-endarterectomie carotida - se indeparteaza placa din arterele carotide (se realizeaza o incizie in fata gatului si se deschide artera indepartandu-se placa; chirurgul inchide apoi artera cu suturi, grefe din material artificial/dintr-o vena). Aceasta procedura reduce riscul de accident vascular ischemic, insa prezinta riscuri mai ales pentru cei cu boli cardiovasculare
-angioplastie si stenturi - chirurgul insereeaza un cateter cu un tub din plasa si un balon in varf in artera si il ghideaza pana la artera carotida, iar apoi umfla balonul si insereaza tubul pentru a impiedica reingustarea arterei

In cazul AVC hemoragic trebuie controlata sangerarea si reducerea presiunii intracraniene necesitand uneori si interventie chirurgicala.
Procedurile de urgenta presupun: warfarina sau medicamente antiplachetare pentru a impiedica aparita cheagurilor sau chiar transfuzii de sange pentru a contracara efectele anticoagulantelor. De asemenea, uneori este necesara administrarea de medicatie pentru reducerea presiunii intracraniene si a tensiunii arteriale, pentru a preveni venospasmul si convulsiile. Odata oprita hemoragia, tratamentul presupune odihna la pat si asistenta medicala in timp ce corpul absoarbe sangele (similar unei vanatai). Si in acest caz, poate fi recomandata operatie pentru a indeparta sangele si a elibera presiunea de la nivelul creierului. Uneori este necesara si reparatie chirurgicala a vasului de sange cu anormalitati asociat accidentelor hemoragice. In cazul in care se constata un anevrism sau o malformatie arterio-venoasa pot fi impuse:

-decuparea chirurgicala- chirurgul atasaeaza o mica clema la baza anevrismului pentru a opri fluxul sanguin (impiedica spargerea sau previne reaparitia hemoragiei dintr-un anevrism)
-bobinajul (emobolizarea endovasculara) - chirurgul insereaza un cateter in artera inghinala pana la creier si utilizeaza razele X aplicand mici bobine in anevrism care in umplu (se blocheaza sangele in ele si apare coagulare)
-indepartarea chiriurgicala a malformatiei daca este localizata intr-o zona accesibila pentru a elimina riscul de rupere si a reduce riscul de AVC hemoragic (nu poate fi utilizata daca este mare sau adanc inserat in creier)

In urma tratamentului este deseori necesita terapie de reabilitare ce presupune redobandirea rezistentei si revenirea la un stil de vita independent (in functie de severitatea AVC si zona implicata din creier, varsta, stare de sanatate generala, stil de viata, interese si prioritati). Daca accidentul vascular afecteaza partea dreapta a creierului, se poate ca miscarile si senzatiile de pe partea stanga a creierului sa fie alterate, iar daca este vorba de cea stanga, este afectata vorbirea si pronuntia. Se poate sa va confruntati si cu probleme de respiratie, inghitire, echilibru si vedere in urma accidentului. Programul de reabilitare poate incepe chiar din spital si este complex, presupunand cooperarea: neurologului, psihologului/psihiatrului, asistentei medicale, nutritionistului, fizioterapeutului, terapeutului ocupational/recreational, logopedului.

Doamna doctor Toboc Patricia Daniela, Medic Specialist Neurologie in cadrul Hyperclinicii MedLife Favorit:  

"Tratamentul de urgenta pentru AVC depinde de cauza acestuia

AVC ischemic

In acest caz trebuie incercata refacerea fluxului sanguin, cat mai repede posibil. Tratamentul cu medicamente care dizolva cheagul de sange (trombolitice), se poate face in primele 4,5 ore de la debutul simptomelor, cu cat mai repede cu atat mai bine. Tratamentul rapid creste sansele de supravietuire si reduce complicatiile.

In cazul in care nu este posibila administrarea tratamentului trombolitic - din etapa de urgenta se incepe administrarea de medicamente care previn formarea de cheaguri - antiagregante (forma cardiologica de aspirina sau clopidogrel).
Tratamentul ulterior va tinti preventia aparitiei unui alt accident vascular ischemic in functie de cauza acestuia.

AVC hemoragic

Masurile de urgenta in cazul unui AVC hemoragic sunt directionate catre oprirea sangerarii si reducerea presiunii intracraniene. Interventia chirurgicala poate fi luata in considerare.
Dupa ce sangerarea se opreste - tratamentul este este suportiv, pana cand are loc resorbtia hematomului. Daca hematomul este mare poate fi necesara interventia chirurgicala.
Daca un anevrism sau o malformatie arterio-venoasa au fost cauza sangerarii va fi necesara o interventie chirurgicala sau endovasculara pentru a corecta anomalia vasculara.

Tratamentul de recuperare dupa AVC:

Dupa tratamentul in regim de urgen?a, tratamentul ulterior se axeaza pe prevenirea aparitiei unui nou AVC (corectarea factorilor care au dus la aparitia primului AVC) si pe recuperarea deficitelor determinate de AVC, cu recapatarea independentei persoanei afectate, pe cat posibil.

Corectarea factorilor de risc presupune abandonarea fumatului, consumului excesiv de alcool, scadere ponderala - la pacientii obezi, mentinerea TA, glicemiei si a colesterolului in limite normale cu tratament.

Impactul AVC-ului depinde de zona din creier afectata si de cantitatea de tesut afectat. Daca AVC-ul a afectat partea dreapta a creierului, atunci partea stanga a corpului va fi afectata. Daca AVC-ul a afectat partea dreapta a creierului, atunci partea stanga a corpului va fi afectata. Leziunile partii stangi a corpului pot determina si probleme de limbaj si de comunicare.

Un AVC poate sa determine si probleme de vorbire, deglutitie, vedere, echilibru.
In etapa de recuperare se face fizioterapie, kinetoterapie, logopedie, dorindu-se recuperarea mersului, a miscarilor membrelor, a limbajului, cu recapatarea independentei functionale."

Complicatii

In unele cazuri, AVC cauzeaza dizabilitati temporare sau permanente in functie de durata de timp in care creierul a fost lipsit de sange si ce parte a sa a fost afectata si includ:
- Paralizia sau pierderea miscarilor musculare: doar pe o parte a corpului sau la anumiti muschi cum sunt cei de pe fata si de pe un brat. Fizioterapia poate ajuta la efectuarea activitatilor zilnice (mers, mancat si imbracat)
- Dificultati in mers sau inghitit. Un accident vascular cerebral poate cauza un control redus la muschii din gura si gat ingreunandu-va vorbitul sau ingihitul, dar si probleme cu vorbirea (afazie)/intelegerea vorbirii sau cititul/scrisul
- Pierderea memoriei sau dificultati in gandire (multe persoane sufera de amnezie, probleme in decizii sau intelegrerea conceptelor uzuale)
- Probleme emotionale (dificultati in controlarea emotiilor, depresie)
- Durere (amortire sau alte senzatii ciudate in parti ale corpului afectate; pierderea senzitivitatii sau furnicaturi, sensibilitate la temperaturi extreme)
- Modificari comportamentale si in abilitatea de a se ingriji (retragere sociala, impulsivitate)

Doamna doctor Toboc Patricia Daniela, Medic Specialist Neurologie in cadrul Hyperclinicii MedLife Favorit:  

"In timpul AVC-ului acut-subacut pot sa apara urmatoarele complicatii, mai ales la pacientii imobilizati la pat, cu deficit functional mare:
• pneumonie de aspiratie - la cei cu probleme de deglutitie (inghitit)
• tromboza venoasa profunda si trombembolismul pulmonar - formarea cheagurilor de sange in venele de la picioare, care pot migra catre circulatia pulmonara. La persoanele imobilizate o lunga perioada de timp la pat pot sa apara escare de decubit.
• infectii urinare si incontinenta urinar?
• crize de epilepsie

Un AVC poate determina dizabilitati permanente, in functie de partea cerebrala afectata:
• Paralizia (pierderea fortei musculare), la nivelul unei jumatati a corpului
• Dificultati de vorbire sau de deglutitie, datorate slabiciunii musculaturii de la nivelul gurii si a gatului. Pot sa apara si tulburari de limbaj, pacientul nu mai stie sa vorbeasca, sa scrie sau nu mai intelege limbajul vorbit sau scris.
• Tulburari de memorie si de judecat?
• Tulburari emotionale - pacientii care au avut un AVC fac frecvent depresie
• Isi pot pierde independenta - pot avea nevoie permanenta de îngrijire"

Prevenire

Cunoscand factorii de risc, modificari corespunzatoare in stilul de viata pot preveni aparitia AVC. In cazul unui AVC ischemic sau a unui accident vascular ischemic tranzitoriu este important: sa controlati hipertensiunea (prin exercitii fizice, reducerea stresului, mentinerea unei greutati normale, limitarea consumului de sare si alcool; poate fi de ajutor suplimentarea cu potasiu a alimentatiei si evident medicatia specifica), sa mentineti la nivel normal colesterolul si grasimile saturate (dar si grasimile trans pot cauza depozitele de placa din artere; daca modificarile alimentare nu sunt suficiente se prescrie si medicatie specifica), renuntarea la fumat (dar si la fumat pasiv), controlul diabetului (prin alimentatie, exercitii fizice, control al greutatii si medicatie), metinerea unei greutati sanatoase (chiar si 5 kg in minus pot ajuta la reducerea tensiunii si a nivelelor de colesterol), o alimentatie cu fructe si legume (5 portii pe zi; dieta mediteraneana poate fi de ajutor-ulei de masline, fructe, nuci si legume), exercitiile fizice de tip cardio sau aerobic (reduc tensiunea, cresc colesteolul bun si imbunatatesc fluxul sanguin; sunt recomandate minim 30 minute zilnic), consum moderat/lipsa alcoolului (consumul in cantitati mici-moderate poate preveni AVC ischemic si scad tendinta de coagulare), tratarea apneei in somn (daca exista, prin administrare de oxigen pe timpul noptii), evitarea drogurilor ilicite (reduc fluxul sanguin si ingusteaza arterele).

Medicatia preventiva presupune: medicamente antiplachetare (plachetele sunt celule din sange care initiaza cheagurile; aspirina este cea mai des recomandata) sau anticoagulante (heparina-actioneaza rapid si warfarina-pe termen lung; trebuie administrata exact cum v-a fost indicata deoarece poate cauza efecte adverse).

Multumim doamnei doctor Toboc Patricia Daniela pentru ajutorul acordat in realizarea articolului. 

Surse:
www.mayoclinic.org; www.nlm.nih.gov; www.webmd.com; www.nhs.uk